Изменение определения того, что есть «мертвые мозги»

В декабре 2013 года 13-летний Джахи МакМат отправился в Калифорнийский университет в Сан-Франциско, детскую больницу Бениоффа из Окленда для обычной медицинской процедуры.

Она страдала от апноэ во сне, и ее врачи надеялись, что удаление ее миндалин и некоторых окружающих тканей поможет облегчить проблему.

РекламаРеклама

В комнате после выздоровления после процедуры Джахи внезапно начал кровоточить изо рта и носа. Ее сердце остановилось, и она упала в кому.

Хотя врачи смогли восстановить свое сердце, ущерб уже был нанесен. Измученный кислородом, ее мозг получил обширный ущерб.

Она не могла бы дышать сама собой или снова открыть глаза.

Хотя несколько врачей осмотрели Джахи и объявили ее мозг мертвым, ее семья отвергла их заявление. В конце концов, сердце Джахи все еще билось.

Государство Калифорния не разрешает семьям оспаривать определение врача о смерти, поэтому семья Джахи перенесла ее в Нью-Джерси. Там семьям может потребоваться - по религиозным мотивам - провозглашение смерти только тогда, когда сердце прекратилось.

РекламаРеклама

Сердце Джахи все еще бьется, но пока ее свидетельство о смерти остается в силе в Калифорнии, семья не может вернуться в свое родное государство с дочерью.

Семья подала иск о халатности. Сам костюм довольно прост: Jahi не должен был испытывать осложнений от того, что обычно является безопасной хирургией.

Если она все еще жива, тогда нет предела тому, насколько больница могла бы возместить ущерб. Это потенциально может быть привлечено к ответственности за покрытие расходов на уход за Джахи на всю оставшуюся жизнь. Это может натолкнуться на миллионы долларов.

Однако, если Джахи испытал смерть мозга, тогда сумма, которую ее семья могла бы получить, составила $ 250 000.

Судья Верховного суда округа Аламеда вынес предварительное постановление, заявив, что он склонен отстаивать прежние решения, которые Джахи мертв. Ожидается, что он выступит с окончательным решением в течение следующих двух месяцев.

РекламаРеклама

Между тем, в то время как семья Джахи борется за то, чтобы вернуть ее свидетельство о смерти, срок исковой давности иссякает на противоправный смертный иск, который они могут подать.

Итак, встает вопрос: жив или мертв Джахи Макмат?

И нужно ли нам, как культуре, переопределять наше многолетнее понимание того, что значит быть мертвым?

Связанное Чтение: Разоблаченная женщина борется за права на смерть Законы »

Определение смерти

Согласно законодательству Калифорнии, человек мертв после« либо необратимого прекращения кровообращения и дыхательные функции или необратимое прекращение всех функций всего мозга, включая ствол мозга."

РекламаРеклама

А как определяется ограничение функции?

«Определение смерти должно производиться в соответствии с принятыми медицинскими стандартами», - говорится в законе.

Это ставит смерть в специальную юридическую категорию, где окончательный призыв в конечном итоге делается медицинскими экспертами, а не буквой закона.

Для Американской академии неврологии (ААН) это означает, что врач проводит клиническое обследование, чтобы определить, функционируют ли мозговой мозг и головной мозг. Кроме того, тест должен быть проведен второй раз другим врачом, чтобы подтвердить, что мозг, по сути, мертв, согласно закону Калифорнии.

Я думаю, что [смерть мозга] является медицинской и юридической фикцией. Концепция была разработана в то время, когда для нее существовала социальная, этическая, медицинская и юридическая необходимость. Д-р Джон Люс, больница в Сан-Франциско

Однако сердце может продолжать биться без посторонней помощи. Сердце имеет собственную замкнутую нервную сеть, которая позволяет ей биться без ввода мозга. Это может удерживать остальные органы тела, снабженные кровью, чтобы они могли оставаться в живых и продолжать функционировать нормально даже после смерти мозга.

РекламаРеклама

Фактически, было несколько случаев беременных женщин, перенесших смерть мозга, и их держали на вентиляторе до тех пор, пока их дети не успели дойти до срока.

Что вызывает вопрос: почему иначе живущий человек с мертвым мозгом считается мертвым?

«Я думаю, что [смерть мозга] является медицинской и юридической фантастикой», - сказал д-р Джон Люс, почетный профессор медицины в UCSF, и практикующий врач отделения общей медицины Сан-Франциско легочной и критической медицины интервью с Healthline. «Эта концепция была разработана в то время, когда для нее существовала социальная, этическая, медицинская и юридическая необходимость. «

Определение новых технологий.

Задолго до того, как люди раньше знали о важности мозга, люди оценивали, когда кто-то был мертв, используя простые наблюдения. Человек переставал двигаться, становился жестким, холодным и голубоватым, а в конце концов начинал гнить.

Затем, по мере появления ранней медицины, более точное понимание древних врачей смерти. Когда человек перестал дышать, и их сердце перестало биться, они были мертвы. И вообще, быстро следовало бы за другим. Это определение сохранилось в течение тысяч лет.

Хотя ученые выяснили, что мозг был жизненно важным на рубеже 20-го века, знания не были применимы. Потеря дыхания или сердцебиения неизменно приводила к смерти мозга. Но после окончания Второй мировой войны медицина пережила революцию.

Несколько новых нововведений пришли по пятам друг другу.

Был изобретен CPR, как и механический вентилятор, отделяющий связь между потерей дыхания и смертью.

Было создано отделение интенсивной терапии (ОИТ), дающее возможности для спасения жизни людям, которые ранее умерли от сердечной недостаточности.

И, возможно, наиболее важно, что технологии и лекарства улучшились настолько, что можно было сделать трансплантацию органов.

Вместе эти события призвали к новому определению смерти. Они также подняли целый ряд новых вопросов.

Если кто-то стреляет в другого человека, и этот человек страдает смертью мозга, но их тело остается в живых в больнице, стрелок убийца?

Если мозг мертвого человека выразил желание пожертвовать свои органы, то прекратил бы функцию тела, удалив их органы как убийство?

Ряд судебных дел, рассматривающих эти вопросы, привел к Единому закону о признании смерти (UDDA). Юридическая формулировка Калифорнии о смерти мозга и большинстве стран была принята непосредственно из определения UDDA. Нью-Йорк и Нью-Джерси - единственные государства, которые допускают любое религиозное освобождение.

Связанное Чтение: новый способ предотвратить осознание под анестезией »

Нужно ли менять определение?

В соответствии с этим определением, Джахи Макмат был мертв в то время, когда ее рассматривали.

Она не смогла ответить на любой из рефлекторных тестов и не могла самостоятельно дышать. Ее мозг, по крайней мере, кажется, поврежден или разрушен.

Кристофер Долан, адвокат Джахи и ее матери, не оспаривает начальные результаты испытаний.

«Она не прошла ни одного теста. Она провалила все тесты », - сказал он в интервью Healthline.

Тем не менее, он также утверждает, что она далека от того, чтобы соответствовать критериям стабильности, которые требует тест на смерть мозга.

Я твердо убежден, что они надеялись, что она умрет, поэтому судебное дело станет спорным. Кристофер Долан, адвокат семьи Макмата

«Она, конечно же, не была в состоянии испытать, - сказал Долан. «Это была молодая девушка, которая не ела в течение 26 дней. Нет еды. Они прекратили предоставлять ей все виды лечения, предназначенные для поддержания ее существования. Я твердо убежден, что они надеялись, что она умрет, поэтому судебное дело станет спорным. «

Долан добавил, что у Джахи была серьезная инфекция легких, язвы и проблемы с почками.

«Она была только эта сторона мертвых», сказал Долан. «Таким образом, она не была в каком-то оптимальном состоянии для оценки. «

Даже если еще один тест должен был состояться сейчас, более чем через год Долан не убежден, что тест может измерить, что происходит в мозгу Джахи.

«Теперь, к этой дате, она все еще может потерпеть неудачу стандартного неврологического тестирования, и тогда возникает вопрос, является ли стандартное неврологическое тестирование адекватным или слишком грубым? " он спросил.

По словам Долана, хотя мозг мозга Джахи не отвечает, это не значит, что остальная часть ее мозга мертва.

Долан сообщает, что Джахи получил электроэнцефалограмму (ЭЭГ), которая обнаружила признаки электрической активности в ее мозгу. Кроме того, МРТ-сканирование показало, что ее мозг физически неповрежден и принимает кровоток.

Некоторые состояния требуют дополнительных тестов, таких как ЭЭГ или МРТ, для подтверждения отсутствия функции головного мозга при обследовании смерти мозга, но Калифорния не является одним из них.

Некоторые вспомогательные тесты были использованы, чтобы утверждать, что пациент больше не мертв мозгом, но вспомогательные тесты на самом деле не показывают, что, по словам Дэвида Магнуса, доктора философии, директора Стэнфордского центра биомедицинской этики и co - председатель комитета по этике Стэнфордской больницы и клиники, а также профессор медицины и биомедицинской этики и профессор педиатрии в Стэнфордском университете.

Магнус сказал Healthline, что эти тесты используются в том случае, если у врача нет возможности пройти клиническое обследование. Это скорее скрининг с идеей: если в мозг нет кровотока, пациент скоро умрет.

«Это не работает наоборот. Просто потому, что в мозг поступает небольшое количество крови, это может быть, скажем, поддержание гипоталамуса, что не показывает, что пациент не мертв мозгом », - сказал он.

Гипоталамус - это другая область мозга, возникшая в случае Джахи.

Это область мозга, которая взаимодействует с гипофизом. Эта железа, расположенная чуть ниже мозга, производит многие гормоны организма, включая тех, кто ответственен за запуск полового созревания.

«Джахи пошел в половое созревание, - рассказывает Долан. «Мертвые люди обычно не созревают. «

Магнус считает, что это не указывает на живой мозг.

«На самом деле, возможно, что у пациентов с мертвой мозговой оболочкой может быть какая-то гипоталамическая активность, поэтому может быть небольшое количество регуляции гормонов, и это на самом деле согласуется с тем, что она мертва в мозгу», - сказал он.

Но хотя закон Калифорнии дал определение смерти медицине, сам закон не определяет смерть таким же образом.

«Определение смерти мозга - это полное, необратимое прекращение всей неврологической активности», - сказал Долан. «Итак, если у Джахи есть неврологическая активность, она не мертва мозгом. «

Аргумент осознания

Долан также сообщает о других свидетельствах, что Джахи имеет определенную степень не только жизни, но и осознания.

«Исследования вариабельности сердечного ритма были сделаны, которые показывают, что когда ее мать входит в комнату и разговаривает с ней, ее сердечный ритм повышается», - сказал он.

Он добавил, что есть видео из семьи, которые демонстрируют, что Джахи отвечает командам своей матери.

«Это в прямой реакции на голос ее матери. Это признаки разумного существа, а не только фунт плоти в холодильнике », - сказал он.

«Что-то подобное может случиться с пациентами, которые мертвы мозгами, - ответил Магнус. «Продолжается электрическая активность. Там все еще дыхание продолжается. Там все еще мускулы, которые активируются, так что все это происходит, так что все это может произойти. «

Но он сказал, что это действительно то, что люди видят, что этого нет.

Я участвовал в тех случаях, когда семьи просто не могут понять концепцию смерти мозга, и они изначально не согласны с тем, что их близкий человек скончался. Дэвид Магнус, доктор философии, Стэнфордский центр биомедицинской этики

«Я принимал участие в тех случаях, когда семьи просто не могут понять концепцию смерти мозга, и они изначально не согласны с тем, что их любимый человек скончался, или они борются с этим, " он сказал.

Магнус не видит ничего плохого в нынешних критериях смерти мозга и соглашается, что определение должно оставаться в руках медицинских специалистов.

«У нас есть клиническая практика, которая существует уже много десятилетий, которая, кажется, работает очень хорошо, и когда она применяется правильно, похоже, не дает ложных срабатываний», - сказал он. «Практически никогда не бывает, когда суды участвуют в принятии клинических решений для пациентов. Суды принимают решения для пациентов - это всего лишь рецепт катастрофы. Они не понимают достаточно медицины, чтобы действительно принимать обоснованные решения. «

Однако медицинское сообщество не полностью объединено в том, что составляет смерть мозга.

Один из экспертов Долана, доктор Каликсто Мачадо, доктор философии, Института неврологии и нейрохирургии в Гаване, Куба, возглавляет движение, чтобы сделать «весь мозг» подходящим для медицины.

«Я могу заверить вас, что, когда врач и невролог делают ЭЭГ и видят, что есть определенная электрическая активность, этому неврологу будет очень сложно сказать:« Этот пациент мертв мозгом », Мачадо рассказал Healthline. «Если вы продемонстрируете, что они выпускают биоэлектрическую активность в своих полушариях головного мозга, вы согласитесь с этим, если вы используете всю смерть мозга? Я бы этого не принял. «

Узнать больше: Смерть Бретани Мейнарда открывает диалог доктора о конце жизни»

Диапазон сознания

Дополнительные тесты становятся все более сильными и чувствительными.

«Прогресс в последние годы невероятен», - сказал Мачадо. «Что произойдет в ближайшие десятилетия? «

Люс чувствует, что текущие определения смерти мозга могут стоять, но по мере развития технологии она будет поднимать все больше и больше серых областей.

«Я думаю, что ситуация прекрасна, как сейчас», - сказал он. «Ужасный фактор в отношении [Jahi] заключается в том, что чем более сложные тесты мы разрабатываем, тем больше мы обнаруживаем, что простые различия между этими различными состояниями очень неточны. Мозг мертвых людей не так мертв, как мы считали, в общем биологическом смысле. «

Итак, какой уровень разрушения мозга необходим для того, чтобы человек умер?

Некоторые ученые берут более высокий подход к мозгу, утверждая, что смерть головного мозга составляет смерть самого себя. Это будет означать, что пациенты в стойком вегетативном состоянии (PVS) также считаются мертвыми. В настоящее время вегетативные пациенты считаются тяжелобольными, а не мертвыми, хотя их головные боли частично или полностью разрушены.

Противоположно также. Пациенты, у которых нет интактного головного мозга, но повреждены средним мозгом или мозгом, могут испытывать синдром запертого, в котором они полностью сознательны, но неспособны двигаться, говорить или взаимодействовать с миром.Некоторые из них способны моргать глазами, чтобы общаться, в то время как другие вообще не могут двигаться. Эти пациенты легко могут быть ошибочно диагностированы как находящиеся в PVS.

Между тем, пациенты с меньшим повреждением головного мозга могут оказаться в минимально сознательном состоянии (MCS), фразе, которая инкапсулирует широкий спектр второстепенных функций (или их отсутствие). Также возможно, чтобы пациент провел месяцы в вегетативном состоянии, только чтобы выйти в минимально сознательное состояние после того, как их мозг успел исцелить.

По словам Долана, Джахи не подходит ни к одной из существующих категорий. Он сообщает, что Мачадо работает над статьей, которая будет опубликована до конца года, которая предложит новую категорию сознания для описания еще невидимых обстоятельств Джахи.

Этический болото

Между тем, дилемма определения смерти сокращается в обоих направлениях.

С одной стороны уравнения существует опасение, что людям, живущим, но сильно инвалидам, может быть отказано в медицинской помощи, в которой они нуждаются.

«Что делает общество с этими людьми? - спросила Люси. «Мы не считаем, что людей с ограниченными возможностями следует убрать. «

С другой стороны: право умереть. Многие люди, такие как Люси, считают, что качество жизни столь же важно, как и присутствие жизни.

«У нас революция в биомедицинской этике, так как мы разработали эти жизнеобеспечивающие технологии», - сказал он. «Много всего этого доходит до того, как вы хотите жить? В большинстве случаев, таких как [Джахи], семьи не хотели, чтобы их любимый человек оставался на вентиляторе, не реагируя, по-видимому, на всю оставшуюся жизнь. Я думаю, что, когда мы все больше узнаем о мозге, есть много людей - включая меня, - которые ценят сознание до такой степени, что я не хочу ничего подобного. Но есть люди, которые думают, что там, где есть жизнь, есть надежда, и они считают [Джахи] живыми. «

Диагноз смерти мозга облегчает оправдание снятия поддержки жизни с того, что на самом деле является трупом с биением сердца. Даже если кто-то находится в PVS, у них все еще может быть питание, поэтому они уходят, как в случае с Терри Шиаво.

Этот акцент на личных пожеланиях отражает еще один важный сдвиг в медицине.

«Случаи … произошли в среде, где медицина становилась менее узкой, - объясняет Люс. «Врачи … принимали решения для людей, люди не принимали собственных решений. В настоящее время у нас есть полный размах маятника по отношению к автономии пациентов. Мы уделяем огромное внимание пациентам, принимающим решения для себя. «

Подробнее: являются ли общественные призывы к пожертвованиям органов этическими? »

Другой вопрос: Пожертвование органов

Решение о том, кто есть и не мертв мозгом, пока остальная часть тела по-прежнему остается нетронутой, жизненно важна по другой причине: донорство органов.

Департамент здравоохранения и социальных служб США сообщает, что в 2014 году в Соединенных Штатах было 123 851 человек в списках очередников для приема органов, но произошло только 29 532 пересадки (которые были взяты у 14, 412 доноров),

Каждый день около 79 человек получают трансплантацию органов, но 22 умирают, все еще ожидая того органа, в котором они нуждаются.

Однако для того, чтобы трансплантированный орган был как можно более здоровым, он должен исходить из здорового тела. Тело, перенесшее сердечную смерть, перестанет снабжать свои органы жизненно важным кислородным кислородом, заставляя их быстро умереть.

Но убить пациента, удалив их органы, - это убийство. Правило «мертвого донора» требует, чтобы органы, необходимые для жизни, могли быть взяты только от того, кто уже мертв.

До тех пор, пока есть диагноз смерти мозга, врачи имеют бесплатный пропуск. Они могут перенести мозг мертвого тела из интенсивной терапии и в комнату рядом с операционными залами, где ждут получатели органов. Затем они снимают жизнеобеспечение, включая вентилятор тела. Без воздуха сердце тела вскоре прекращается, после чего его органы могут быть немедленно собраны.

«Если бы оказалось, что квалифицированный невролог сделал оценку [Джахи] и обнаружил, что она больше не мертва мертвым, это было бы революционным и радикальным. Это … имело бы огромные последствия, в том числе потенциально прекратившую одну из наших основных медицинских практик закупок трупных органов », - сказал Магнус. «Если мы не сможем определить, действительно ли мертвые пациенты мертвы, это означает, что мы больше не можем приобретать органы у них. И если это невозможно, это означает, что тысячи и тысячи и тысячи пациентов умрут. «

Для Долана эта потребность в органах является частью сопротивления медицинского сообщества изменению определения смерти.

«Чтобы родители и члены семьи согласились с [пожертвованием органов], им нужно убедить их, что этот человек является несовместимым существом, и действительно не с нами, чтобы эта семья могла жить с собой », - сказал он.

Магнус советует осторожно.

«Теперь, если выяснится, что это то, что есть факты, и [мы] должны понять, что [научиться жить с ним, мы будем», - сказал он. «Но я был бы очень неспособен сделать что угодно, чтобы расстроить эту яблочную корзину. Учитывая ставки, вы действительно хотите убедиться, что это правильно, и вы не хотите делать это на основе чего-то, что является второстепенным, как вспомогательное тестирование. «

Будущее смерти

Независимо от того, живет ли Джахи, остается вопросом, решать судам.

И это будет непростой задачей, по словам профессора Университета Миннесоты Фрэнсиса Шена, Д. Д., профессора Университета Миннесоты и исполнительного директора по образованию и пропаганде Исследовательской сети Фонда Макартура по вопросам права и неврологии.

«Настройка определения - это только половина битвы», - сказал Шен. «Потому что, как только определение смерти и смерти мозга на месте, закон должен определить, что разумно ожидать от медицинских специалистов, чтобы применить это определение. «

«Например, - добавил Шен, - если врач просто посмотрел на пациента и вообще не проводил никаких тестов, это было бы необоснованным.Должны ли мы требовать данные о нейровизуализации для каждой оценки? Нет, но может быть все большее число случаев - эта средняя площадь - где разумный врач будет использовать нейровизуализацию. И если это так, тогда нормативный стандарт будет корректироваться. «

Он заключил:« Поэтому мы обязательно увидим подобные случаи в будущем. Я надеюсь, что мы не только разрешим это, но и узнаем что-то из него как правовую систему, и что мы лучше подошли к нему в следующий раз. «

Лучший способ избежать дебатов о конце жизни - дать возможность узнать ваши желания.

«Я считаю, что каждый должен иметь медицинскую директиву и назначенный суррогат», - сказала Люси. «Я считаю, что каждый должен сформулировать свою собственную систему убеждений, свою систему ценностей, в письменной форме, чтобы это могло быть использовано для принятия решений для них позже, если они не могли принимать решения для себя. Такая информация очень полезна для врача. Как врач интенсивной терапии, проблемы, о которых мы говорим, являются ежедневными проблемами для меня. «