Рассеянный склероз: лечение острых обострений

В настоящее время нет лечения для рассеянного склероза (MS), но эффективные стратегии доступны для борьбы с этим заболеванием и улучшения общей функции. Управление лечением имеет две основные цели: ¹ : резко ослабить симптомы и предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Острые обострения и симптоматическое лечение РС представляют собой важную часть управления, так как в сочетании с лечением, модифицирующим болезни, они улучшают качество жизни пациентов с РС.

Управление неотложной помощи: Вмешательства состоят из стабилизации пациентов, следующих за дыхательными путями, дыханием и принципами циркуляции. При необходимости инициируйте вспомогательный уход, предостережения при изъятии, выявить и обработать осадители (инфекции, травмы). Пациенты могут получать плазмаферез, IV иммуноглобулин и высокие дозы стероидов в ЭД или во время госпитализации.

РекламаРеклама

Острая обработка для MS включает в себя:

a.) IV стероиды: высокие дозы IV стероидов являются стандартным лечением при остром обострении MS и оказались более эффективными, чем оральные стероиды ² , Стероиды уменьшают воспаление, связанное с демиелинизирующим процессом, и могут ускорить выздоровление от острой атаки. Наиболее часто используется метилпреднизолон (Solu-Medrol), за которым следует сужение преднизона. Рекомендуемая дозировка для IV метилпреднизолона составляет 500-1 000 мг / сут в течение четырех дней, до клинического улучшения.

b.) Возникший плазмаферез ³ : Плазмаферез - это терапевтический обмен плазмой. Он предназначен для пациентов с острыми эпизодами демиелинизации и которые устойчивы к стероидам или когда существуют противопоказания к применению стероидов ⁴ . Процедура выполняется с помощью проточной машины, которая обменивает плазму пациента с донорской плазмой или раствором альбумина и возвращает красные кровяные клетки пациенту. Преимущества могут потенциально быть вызваны очисткой всех иммунологических факторов (цитокинов, антител). Он также влияет на соотношение и функцию определенного типа регуляторных Т-клеток миелина, сбрасывая их и вызывая невосприимчивость клеток ⁵ .

Симптоматическое лечение MS: включает как фармакологические, так и не фармакологические меры.

Когнитивная дисфункция: Его снижение оказывает важное влияние на качество жизни и социальные отношения пациентов. Пациенты могут проявлять симптомы ослабленной памяти, понимания, навыков решения проблем или речи. Клинические испытания, проведенные с донепезилом (Aricept), не показали улучшенной памяти. Лечение способствует речевой и профессиональной терапии.

Усталость : Это один из самых распространенных симптомов РС, влияющий на 76-92% пациентов с РС, и он также является одним из самых отключенных. Усталость также может быть побочным эффектом многих лекарств, используемых в МС, таких как противосудорожные средства, миорелаксанты, седативные средства, анальгетики и иммуномодуляторы.Нет одобренных FDA процедур, но опции без метки:

РекламаРеклама

Амантадин - это лечение первой линии; рекомендуемая доза составляет 100 мг перорально два раза в день. Было показано, что Амантадин эффективен для снятия усталости у 40% пациентов с этой жалобой ⁶ .
Метилфенидат является стимулятором, одобренным для нарушения дефицита внимания. Недостатком является то, что он является контролируемым веществом из-за его возможности злоупотребления. Рекомендуемая дозировка составляет от 10 до 60 мг в день, разделенная на две-три дозы в течение дня.
Флуоксетин (Prozac) - хороший вариант для пациентов с депрессией, поскольку он затрагивает обе проблемы.
Modafinil (Provigil) - не стимулирующий препарат, одобренный для нарколепсии и смены. Было показано, что это полезно для снятия усталости у пациентов с РС. Рекомендуемая дозировка составляет 200 мг один раз утром. Armodafinil (Nuvigil) является формой более длительного действия и является другим вариантом.
Немало-фармакологические меры включают ежедневное использование периодов отдыха, упрощение работы, использование охлаждающей одежды и регулярные упражнения в качестве переносимых.

Депрессия : селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - это лечение первой линии. Трициклические антидепрессанты являются вторыми линиями, и их антихолинергические эффекты могут помочь пациентам с спастичностью мочевого пузыря и хронической болью.

Спастичность :

Баклофен (Gablofen, Lioresal) снимает сгибательные спазмы и боль, клонирование и мышечную жесткость. Его титровали от 10-140 мг / сут.
Лечение второй линии включает бензодиазепины (диазепам, клоназепам), которые являются хорошим вариантом для пациентов с нарушениями сна.
Дантролен натрия (Dantrium) действует непосредственно на скелетные мышцы, чтобы уменьшить спастичность; однако это связано с мышечной слабостью и гепатотоксичностью.
Габапентин (нейронтин) полезен для пациентов с сопутствующей нейропатической болью. Его титровали от 300 до 3 600 мг в день. Это вызывает значительную седацию и является дорогостоящим вариантом.
Тизанидин (Zanaflex) является альфа-адренергическим агонистом, действующим в центре, используемым для лечения спастичности. Он титруется от 2 до 32 мг в день и вызывает седативный эффект и мышечную слабость.
Для тугоплавких случаев инвазивные методы лечения включают ботулинический токсин IM, блоки фенольного нерва и размещение интратекального баклофенового насоса.

Боль : от 30 до 50% пациентов с РС будут испытывать боль во время болезни. Боль лекарств составляет 30% симптоматического лечения MS ⁷ .

Первичная боль: Вторична для процесса демиелинизации и часто описывается как стрельба или жжение. Трициклические антидепрессанты являются препаратами первой линии для этого типа боли. Противосудорожные препараты являются агентами второй линии и включают фенитоин, габапентин и карбамазепин.
Вторичная боль: Является скелетно-мышечной болью из-за неправильного использования мышц и суставов, пострадавших от спастичности, нарушения баланса или плохой осанки. НПВП и другие анальгетики; наркотики не рекомендуются.

Сексуальная дисфункция: Является распространенным симптомом для мужских пациентов с РС и часто ассоциируется с другими симптомами, такими как депрессия, дисфункция кишечника или спастичность.Лечение Mainstay включает пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил, тадалафил, варденафил). У пациентов, страдающих от лечения, есть альтернативный вариант протезов полового члена.

Оптический неврит: Внутривенный метилпреднизолон (IVMP) может ускорить восстановление зрительной функции ⁸ . Это также уменьшает заболеваемость РС в течение двух лет и уменьшает частоту рецидивирующего неврита зрительного нерва. Рекомендуемая доза составляет 1 г в день в течение трех дней.

РекламаРекламировать

Нетерпимость тепла: Лихорадка должна лечиться агрессивно жаропонижающими средствами. Другие подходы к непереносимости тепла не являются фармакологическими и включают:

Избегайте воздействия тепла, планируя внешние действия рано утром или вечером. При необходимости наденьте охлаждающую одежду, одежду светлого цвета и шляпы.
Избегайте воздействия тепла от саун и горячих ванн, горячих ливней и ванн.
Избегайте воздействия чрезмерной влажности и используйте осушители в помещении.
При необходимости используйте кондиционер.

Нарушения походки: Единственный одобренный FDA препарат, улучшающий моторную функцию в МС, - это далфампридин (Ампира) ⁹ . Механизм действия - восстановление потенциальной проводимости действия путем блокады неуказанного подтипа калиевых каналов, расположенных в демиелинизированных аксонах. Dalfampridine связан с повышенным риском захвата даже у пациентов без истории. Он удаляется через почки; поэтому плохая почечная функция является противопоказанием из-за риска приступов, вызванных плохим клиренсом и, как следствие, высоким уровнем препарата. Рекомендуемая доза для этого перорального препарата с замедленным высвобождением составляет 10 мг / два раза в день.

Беспокойная дисфункция:

Неспособность хранить: Без фармакологических вмешательств включают запланированное опорожнение, ограничение приема жидкости и предотвращение диуретиков, таких как кофеин. Фармакологические варианты включают антихолинергические препараты (оксибутинин) или инъекцию ботулинического токсина А (Ботокс) в мочевой пузырь.
Невозможность опорожнения: Это связано с большим, вялым мочевым пузырем и неспособностью сфинктера мочи расслабиться. Симптомы - это срочность или частота мочеиспускания, нерешительность, ноктурия, неполное опорожнение и рецидивирующие инфекции мочевых путей. Варианты лечения включают прерывистую катетеризацию или альфа-блокаторы (Prazosin).
Комбинированная дисфункция: Это происходит вторично по отношению к диссинергии между детрусором и сфинктером.
Дисфункция рефрактерного мочевого пузыря: Дополнительные исследования для изучения: анализ мочи, почечного ультразвука, мочеиспускательная цистоуретрография, почечная проверка или уродинамические исследования.

Дисфункция кишечника: Наиболее распространенной проблемой является запор, но некоторые пациенты также жалуются на диарею. Запор может быть вторичным по отношению к нейрогенной кишке, уменьшенной подвижностью или плохим потреблением жидкости.

Неармакологические подходы к запорам:

РекламаРеклама

Увеличьте потребление жидкости до 8-10 чашек в день и увеличьте потребление клетчатки до 15 г.
Пациенты должны принять последовательную программу для кишечника после определенного приема пищи, чтобы воспользоваться желудочным рефлексом тела. Они должны следовать программе упражнений, ходить или выполнять упражнения на стуле. Лучше сидеть вертикально, вместо того, чтобы лежать, полезно, так как позволяет гравитации помогать в эвакуации.
Массаж брюшной полости в направлении перистальтики кишечника может помочь стимулировать движение кишечника. Прямая ректальная стимуляция также может быть полезной для стимуляции движения кишечника: его выполняют путем вставки смазанного пальца в прямую кишку и перемещения ее из стороны в сторону вдоль стенки прямой кишки.

Фармакологические подходы к запорам:

Умягчители стула уменьшают поверхностное натяжение и позволяют воде проникать в стул. Доступные опции включают дозат натрия.
Массовые формирователи увеличивают вес стула. Доступные опции включают Metamucil, Citrucel и FiberCon.
Слабительные работают за счет увеличения перистальтики и работы в течение 8-12 часов. Доступные опции включают минеральное масло, молоко магнезии и Peri-Colace.
Ректальные суппозитории обеспечивают ректальную стимуляцию и действуют в течение 1 часа. Это хороший вариант для пациентов с нейрогенной кишкой или плохого тонуса брюшной мышцы. Доступные варианты включают глицерин и бисакодил.

Фармакологические подходы к диарее: Диарея обычно является побочным эффектом, а не симптомом РС. Причины включают чрезмерное употребление слабительных средств или смягчителей стула, фекальное импотенцию или раздражение кишечника.

Насыпные средства: psyllium
Препараты, снижающие подвижность кишечника: дифеноксилат, атропин.

Тремор: Это сложный симптом для пациентов с РС. Используемые методы лечения имели мало успеха и включают: пропанол, ондансетрон, бензодиазепины, противосудорожные средства, изониазид и примидон.

Хирургия: В основном зарезервированы для облегчения симптомов, таких как дисфагия с размещением трубки желудочно-кишечного тракта, спастическая судорога конечности или контрактуры с выделением сухожилия сухожилия и невропатическая боль с ризотомией. Интратекальные насосы также размещаются хирургически для доставки лекарств, таких как баклофен (они несут риск неисправности и передозировки).